شماره پرونده .................

ابنجانب ................................. به شماره عضویت نظام مهندسی...................... دارای پروانه اشتغال بکار به شماره.......................................با مدرک تحصیلی .......................... بدینوسیله خلاصه نتایج آزمایشات بعمل آمده در پلاک ثبتی ..................................... به آدرس .......................................................................................... در مورخه ............................... که با نمونه برداری و آزمایش به روش ....................................... انجام گردیده به شرح زیر


بدون قلم خوردگی و لاک خوردگی اعلام نموده و مورد تائید قرار می دهم و مسئولیت مطابقت آن با محل و دفترچه مکانیک خاک ( ژئوتکنیک ) با اینجانب به عنوان مهندس ژئوتکنیک بوده و در مراجع قانونی پاسخگو می باشم ( یک نسخه در واحد کنترل سازه جهت درج در پرونده و نسخه دیگر آن در آرشیو آزمایشگاه خواهد بود)

نام مسئول آزمایشگاه نام مهندس آزمایش کننده
امضاء و مهر امضاء و مهر



توجه : امضاء مهندس ژئوتکنیک و مسئول آزمایشگاه هر دو در دفتر اسناد رسمی گواهی گردد.